电子病历是医院信息系统的发展趋势。在发达国家，像美国、日本，许多大学、研究机构、厂商纷纷投入这一领域的研究工作。与此相关，也成立了各种民间的和政府的标准化机构开展这方面的标准制订工作。政府部门也积极参与到这一进程中来，采取各种行动推动电子病历的发展。由于电子病历涉及医院信息化的方方面面，具有高度复杂性，对电子病历也缺乏完整统一的认识，所以，尽管在不同的方面均取得了各种进展，但完整的电子病历系统尚没有建立起来。在国内，越来越多的人开始认识到电子病历的重要性。但也有为数不少的人，对电子病历的理解并不相同。作为医院信息化发展趋势的电子病历到底指的是什么、电子病历系统与医院信息系统的关系是什么、电子病历当前的研究重点是什么？

一、电子病历的概念

电子病历是指计算机化的病历，它的内容包括纸张病历的所有信息。电子病历不仅指静态病历信息，还包括提供的相关服务。

电子病历系统是支持电子病历的一套软硬件系统，它能实现病人信息的采集、加工、存储、传输、服务。

实现电子病历就要实现电子病历系统，研究电子病历不仅包括电子病历本身，也包括电子病历系统。

这里讲的电子病历实质上是整个医院以病人为中心的计算机信息化。其意义绝不限于病历本身的管理。采用扫描技术将纸张病历存入光盘管理的病历管理系统、病人信息ＩＣ卡系统，尽管在不同的方面有各自的意义，但都不是或不完全是这一意义上的电子病历系统。

二、电子病历与HIS的关系

(一) 电子病历是HIS的信息基础

国内现阶段的医院信息系统仍以面向医疗和经济管理信息为主，而这些管理信息是围绕病人在医院内的诊疗活动产生的。因此，病人信息是医院信息管理的基本信息，而管理信息是派生信息。纸张病历作为病人信息的载体，集中反映了病人的诊断治疗过程。医院信息系统应用的规模及深度的发展都直接反映为对病历内容的覆盖范围的发展上。因此，可以说病历是医院信息系统之本。

过去开发医院信息系统，往往是从各个子系统的不同角度来管理病人信息的不同部分。随着系统规模的扩大，功能越来越复杂，要从整体上把握系统的集成与数据的共享，同时兼顾未来的扩充与发展，从而对系统的设计者提出了越来越高的要求。近两年来，国内医院信息系统进入了一个快速发展的时期。为了避免新开发的系统不断修修补补甚至推倒重来，必须将病人信息(病历信息)作为一个独立于具体应用系统的整体来研究，以实现计算机化的病历或电子病历(CPR)。因此，电子病历是从更深层次上保证医院信息系统长期稳定发展的基础。

医院信息系统由管理信息为主向以病人信息为中心方向发展，计算机更多地参与为临床医疗工作服务。像辅助医生的病历书写、面向病案管理的病案电子化存储、各种检查检验申请与结果的传递、病案信息的检索与提取等，直接对病历电子化提出了要求。远程医疗和远程教学的发展，病人信息的传递将直接受惠于电子病历系统。因此，电子病历也是计算机应用向临床发展的迫切要求，大力发展电子病历是医院信息管理的发展趋势。

(二) 电子病历依附于HIS

电子病历系统不是一个独立于HIS的新系统，因为病人信息来源于HIS中的各个业务子系统中。比如：病案首页来源于住院登记、入出转、病案编目等系统中。各个业务系统在完成自身的功能、管理自身业务数据的同时，也在收集着病人信息。因此，脱离了HIS，也就不存在电子病历系统。可以说，电子病历渗透于HIS中。

(三) 电子病历系统与传统的HIS的不同

尽管电子病历依附于HIS，但从电子病历的角度来看HIS，与传统的HIS相比，有许多不同之处：

从电子病历的角度看病人信息，是完整的、集成的；而从传统的 HIS 的每个子系统来看病人信息，是局部的、离散的，相互之间信息有冗余、有遗漏，它们往往没有按照一个统一的原则进行设计和管理。

在内容上，电子病历对病人信息与以管理为主的信息系统有不同的侧重和要求。比如：以统计和检索为目的的病案首页管理对病人的诊断只要录入保存ICD码即可，而从电子病历的角度则必须要完整地保留医生的诊断描述，诊断描述与ICD分类码不能相互取代。再比如：以划价收费为目的的医嘱管理，只要按照价表项目标准录入和保存医嘱项目，要求医嘱必须是按价表“规范”的，而从电子病历的角度看医嘱则可以是自由的，不受价表约束的，等等。电子病历强调病人信息的原始性和完整性。

三、电子病历与纸张病历

电子病历的目标和意义从目前来说并不在于要取代纸张病历。

电子病历的发展目标主要是加速病人信息流通，使病人信息随时随处可以得到，可以提供纸张病历无法提供的服务；从而起到提高工作效率和医疗质量的作用。

从发展看，电子病历的实现将需要一个较长的发展过程。在一段时间内，还难以从内容上完全覆盖纸张病历。

从法律上，纸张病历具有法律效力，而电子病历在当前，还不具备法律效力。

从形式上，纸张病历是有形的，而电子病历是无形的，它能够以各种有形的形式出现，包括能够生成有形的纸张病历。

因此，在电子病历完全实现之前，电子病历将与纸张病历并存，无纸病历还不是目前发展电子病历的主要价值。

四、电子病历的主要技术

完整的电子病历系统是非常复杂的，其功能至今也没有一个确切的范围，会有一个长期的不断发展的过程。就当前来说，需要重点对以下几方面的技术进行研究：

(一) 电子病历的结构

病历是一个人的健康历史。它包含的内容种类很多：首页、医嘱、病程记录、各种检查检验结果、手术记录、护理信息等等。这些信息产生于各个就诊环节或多个不同的系统中。其中既有数据库方式存储，也有文件方式存储。在计算机内部，要将这些信息按照类别及发生的时间顺序有机地组织为一个整体，需要建立病历的描述结构，或者说电子病历的数据模型，这是电子病历系统的基础。

(二) 病历信息的安全机制

病历是已执行的病人医疗过程的记录，也是将要执行的医疗操作的依据；病历内容具有法律效力；病人信息还是病人个人的隐私。因此使用电子病历系统必须要建立一套安全机制。这一机制要覆盖病人信息不同表示形式的各组成部分，要控制到具体的病人。它要实现对信息的使用者进行授权，哪些人对哪些信息可以修改，哪些人对哪些信息可以阅读；同时对一些重要的操作要进行追踪记录。

(三) 存储体系及备份方案

毫无疑问，病历信息需要长期保存。但病历信息数据量大，不可能所有病人信息长期联机保存。作为电子病历系统，不仅要实现病人信息的长期保存，而且在发生故障时，病人的信息都不能丢失，在需要时还要能提取出来。以病人为中心的数据归档方法与传统的以各类业务为中心的数据备份方法大不相同。为此，要建立分级存储结构，实现海量存储和实时存取的统一；对过期病人的病历，实现自动归档；对需要提取的病历，提供恢复联机状态工具；在发生故障后，能将数据恢复到断点状态。

(四) 建立医生工作站系统

病历数据的采集和使用集中体现于临床医生的日常工作中，电子病历系统必须提供病人信息的采集和阅读手段，为此要设计医生工作站系统。该系统能够辅助医生书写病历、下达医嘱、申请检查检验，同时能够检索病历、阅读病历内容。由于病历涉及的信息繁多，而电子病历的发展是一个长期过程，实现医生工作站的关键问题之一是建立信息及功能集成的框架。通过该框架、对各种信息的解释能够以相对独立的方式进行，又可以将信息与功能集成到一起，从而便于医生工作站的扩充，自动适应未来新功能。

医生工作站另外一个重要问题是发展方便高效的信息录入手段，让医生集中精力于病人的治疗过程。模板及词库辅助录入方法，是辅助键盘录入的较好方法，可以有公共模板，也可以有私有模板；词库可以事先收集好，也可以进一步提供自学功能，自动或半自动提取词库。另一个很有发展前途的输入方法是语音输入，目前该技术已趋向于实用，在医学专门领域，有望达到实用化。

(五) 符合Internet标准的远程病历阅读手段：

为了提供标准统一的病历阅读工具，实现远程网上病历阅读，可以使用Internet的

ＷＷＷ技术，提供病历阅读手段。该工具能将数据库以及文件中存放的各类病人信息转换为HTML格式，以一体化的形式供用户查阅，这方面的技术已经具备，难点是如何将各种信息组织到一起。

(六) 病历数据交换标准与方法

电子病历的优势之一是便于院际间病历信息交换。为达到这一目标，需要制订院际病历信息交换格式；提供转换手段，可以将病历信息转换为标准的交换格式在网络上传输或存入可移动媒体，反之亦然。

与上述工作相关的是需要制订一系列的标准和规范，这方面的工作需要国家有关部门的积极组织，需要信息技术人员、临床工作者、医院管理工作者合作完成。

最后需要说明的是，关于电子病历系统究竟应该包括哪些功能，目前还缺乏统一的定义，电子病历是一个继续发展的概念，相关的研究内容将会随之发展和深入。目前，实现电子病历的软硬件技术已经具备。尽管实现完善的电子病历系统可能需要较长的时间，但应抓住当前的有利时机，对电子病历的重点技术进行研究开发，力争在较短的时间内，建立起电子病历的框架，为医院信息系统向临床应用的深入发展打下基础。