诊疗是医院工作的主体，诊疗过程本身对信息高度依赖。利用信息技术，通过增强获取信息的便利性、提高信息获取的及时性、提供更有效的信息处理工具，达到提高医疗质量和效率的目的，这是医院信息系统最基本的目标。

临床信息系统主要内容

　　临床信息系统是整个医院信息系统中非常重要的一个部分。它是相对面向管理的信息系统而言的，指以病人信息的采集、存储、展现、处理为中心，为临床医护人员和医技科室的医疗工作服务的信息系统。临床信息系统主要包括: 医生工作站系统、护理信息系统、检验信息系统（LIS）、放射信息系统（RIS）、手术麻醉信息系统、重症监护信息系统、医学图像管理系统（PACS）等等。

　　临床信息系统和管理信息系统之间并无严格的界限，它们在信息共享方面存在千丝万缕的联系。然而，临床信息系统与管理信息系统还是有很大不同，面向临床的信息系统应用具有更大的难度。面向管理的信息系统，以重复性的事务处理工作为基本管理单元，以提供管理信息为主要目标，其功能明确，数据的采集和加工方法相对固定。而医疗过程是一个依据知识和信息进行推理决策的智能化过程，个体性强、重复性差。对医疗过程的信息支持需立足于对这一过程的认知，涉及知识的表达与应用，这些都远远超出了传统的事务处理的难度。

　　在医院信息化起步较早的发达国家，面向管理的信息系统已得到广泛应用，功能已发展成熟。而面向直接为医疗提供信息服务的功能需求，尚无成熟的模式和相对完善的系统，是当前医院信息系统发展最为活跃的领域。

临床信息系统的发展动向

　　如前所述，临床信息系统是当前医院信息化最活跃的领域。它的发展具有以下比较明显的特征：

　　1． 简化信息采集、录入手段
　　在医疗过程现场采集病人信息一直是临床信息系统倡导的记录方式。如何减轻录入工作量，使录入过程符合人的思维过程，避免对医疗过程的干扰是信息录入手段所追求的目标。一方面，大量的医疗设备已具备数字化的接口，如临床监护设备、检验设备等，信息系统可以通过接口自动进行数据采集，免去手工输入的麻烦; 另一方面，积极探索新的录入手段。更多的工作投入到智能化输入工具的研究开发上，让输入系统在知识库智能推理的帮助下完成输入。另外，采用用户可定制的表格化病历和输入界面，可以适应不同专科的需要，也是探索的重点。

　　2． 灵活直观的信息表现形式
　　传统的纸张记录方式对病人病情发展和诊疗过程的记录只能以单一轴向进行表达（多数情况下以时间为轴向）。医护人员要找出某一症状的变化或者某项生理参数值的变化，并不能很直接地得到。新的临床应用系统几乎都结合了图表功能，病人的病情和治疗过程可以以图表的方式直观地表现出来。通过将病人的用药、检查、治疗放到一张图表中，医生可以一目了然地获取病情和治疗过程的总体情况。医生还可以根据需要对图表中要体现的数据项进行定制，以获得反映特定目的的图表。

　　3．医疗管理模式的溶入
　　溶入对新的医疗管理方式的支持是临床信息系统发展的又一特点。其中比较突出的是临床路径和面向问题病案的采用。
　　临床路径的管理思想是通过规范医疗过程，减少同一病种不同病人、不同医生的医疗过程差异，达到降低医疗成本的目的。面向问题的病案着重于解决传统病案记录中只按时间顺序记录，而病人症状发展与医疗过程信息不清晰的问题，强调了病案记录应将病人的症状和所采取的医疗措施关联起来，以症状的发展变化为轴线来记录病案。这就对临床信息系统中的信息记录和展现方式提出了新的要求。一些系统提供的动态图表化的医疗事件展现方式是对这种管理方式很好的支持。
　　此外，还有循证医学思想的体现等。这些功能体现了信息系统与医学方法更密切的结合。

　　4．智能化知识库的应用
　　在医护人员的日常医疗工作中，有大量涉及相关医学知识的应用。在临床信息系统中，建立各种知识库，帮助医护人员掌握和应用这些知识，是临床信息系统研究的热点。检验知识库也是比较常见的应用之一，系统可以根据医嘱，对标本的采集条件进行提示; 可以对检验项目与病人用药的冲突提出警告; 可以对检验结果进行解释。各种专科的临床医疗指导（Guideline），如糖尿病医疗指导、高血压医疗指导等，也是当前临床知识库发展的热点。

　　5．向电子病历方向发展
　　将各个业务系统产生的病人信息集成到一起，由以业务为中心的信息管理发展到以病人为中心的信息管理，形成电子化的病历系统，是临床信息系统由局部发展到整体集成的必然结果。

　　6．新技术手段的应用
　　计算机和网络技术的快速发展对临床信息系统是一个巨大的推动。新技术的出现为临床信息系统的实现带来了新的手段，表现出了良好的效果。另外，因特网技术、移动计算技术、多媒体技术的运用也将大大促进临床医学信息系统的发展。

要注意的问题

　　我国的医院信息系统建设正处于由管理信息系统向临床信息系统发展的起步阶段。一些已经建立了管理信息系统的医院提出了建立临床信息系统的需求，但综观这一行业，似乎还并没有为此做好准备，医院对于如何实施临床信息系统也缺乏明确的思路。对于如何开发好和应用好临床信息系统，我们认为应注意以下几个方面的问题：

　　1． 注重专业化的应用
　　与管理信息系统相比，临床信息系统具有更加专业化的特点。由于医疗过程的复杂性，要开发出适用的临床信息系统，设计人员必须对医疗过程有相当深入的了解、具备相当程度的医学专业知识，能够把握医护人员的业务需求才行。在系统界面的表达，在与医学知识库的结合，在系统功能的设置上，必须深入地研究、反复地尝试、踏踏实实地工作，才能开发出优秀的临床应用软件。

　　2． 注重采用先进的医疗管理模式
　　为了解决特定的问题，发挥信息系统的优势，临床信息系统往往包含着一定的医疗管理模式，像前述的临床路径、面向问题病案等。系统的功能是按照这样的模式来设计的。一方面，开发者需要研究医疗管理思想，在软件中倡导一种模式，充分发挥计算机的优势来支持这样的模式，而不是对手工方式的简单模拟; 另一方面，系统的应用者要按照这样的模式来组织医疗过程，改革相应的医疗规章制度。

　　3． 注重信息交换标准和系统集成
　　正因为临床信息系统的专业性，不太可能由一个系统开发商提供所有部分的临床信息系统。目前各医院的管理信息系统由一个厂商一统天下的局面必然会被打破，而换之由多家厂商的系统集成，这就涉及到对信息交换标准的研究和采用。目前这方面标准国外较多，如HL7、DICOM等，而国内几乎是空白。

　　4．注重循序渐进
　　临床信息系统是由多个系统组成的，在建设上不可能一蹴而就，而应该逐步发展。对于影响面大的系统，如检验信息系统、放射信息系统和医生工作站系统可以先行实施。

（计算机世界报 第25期 C21）