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发布日期:[2004-10-28]    共阅[5299]次
    当前,由于各个地区的医疗保险制度的相继推行,对参保人员的规范和要求,极大地促进了医院信息系统(HIS)建设。医疗保险政策某种程度上成为医院信息系统功能的一个指南。其制度规范极大地影响了厂家对软件系统研发与变动。

然而,就目前而言,国内的社会医疗保险、商业保险更加注重医疗费用的管理,对各种诊疗费用、药品费用以及参保人身份进行了细致的分类规定。也有少数地方出台单病种费用管理。在结算方式上都是回顾性的付费方式,也就是在患者的医疗行为发生之后再支付医疗费用。

不少医院、HIS厂商时有抱怨:制订政策时没有完全考虑到计算机系统实现的可行性。只要医保政策一变化,软件就必须做相应的修改。比如北京医保政策规定:白蛋白属于自费药品,但在抢救时可按乙类药物报销。这就需要医生录入医嘱要有个明确的标识,于是出现了白蛋白(自费)、白蛋白(急救)这样的医嘱名称。给病人使用的一次性注射器在手术中使用无论使用多少都不记费用,统一结算在手术费。而其他情况下则要记费。这样,同一样的物品在计算机中不同情况下有的记费,有的不记费,同时还要减少相同的物品库存。这样模糊的管理计算方式在以要求精确的计算机运行中去体现,着实令人头疼。

我们可以充分理解:中国的医疗保险制度才刚刚起步,其成熟和进一步规范还是个漫长的过程。同时也反应众多HIS软件设计上缺乏政策上的预见性和参数设置上的灵活性。

就保险的发展趋势而言,未来患者更多的是与保险机构发生费用关系而不是在医院,医院只是向患者提供医疗服务,医院和患者面对共同的第三方——保险机构发生费用关系,而且支付的对象和手段上也面临多元化的方式。保险机构不仅仅对医院的费用关注,也对患者的诊疗情况进行了解、监督。此时,HIS在向保险机构提供相关的医疗费用信息同时必须提供患者的临床信息,而这种医疗信息是符合保险运作要求的信息。这就要求医院必须对病种费用进行控制,在治疗过程中就必须保证医疗质量、降低成本。对医院的经营管理提出了更高的要求。

参看美国的医疗保险体系,居高不下的医疗费用一直困扰着美国社会。美国的各种医疗保险制度比较复杂,各个州政府和各个商业保险机构的各项制度不尽相同,但都对医院的医疗行为进行监控,各种医疗花费必须与疾病本身挂钩,在此背景下产生了DRG(Diagnosis Related Group,诊断相关组),DRG是在建立一种确定医院各种病历类型的方法,对疾病进行分类分项统计,从而计算出医院在某项疾病诊断治疗方面所需要的平均费用,由此形成一套疾病分类系统,按此系统作为医疗费用基础,由保险公司支付补偿给医院,医院的收入与实际成本无关,与每个病例以及诊断有关。这种制度出现真正改变了医疗保险作为第三方的被动局面。通过制定预付标准控制支出,并通过预算强迫约束提供者承担经济风险,以此达到规范自身的医院管理行为。所以这些信息采集、处理都是通过HIS实现的。

面对患者、保险机构的自主选择以及医院之间的竞争,促使医院采取措施来应付这种局面。针对单病种和手术采取临床路径是有效的途径,临床路径是多专业组协作,以工作流表格的形式给患者从入院到出院提供有时间和有效的管理式照顾,并且能够有效的减少康复的延迟和资源的浪费,为患者获得最佳的照顾服务。国内目前仅有四川大学附属华西医院等少数几家医院开展(华西医学中心亦是中国循证医学中心)。而临床路径本身是与循证医学、循证护理密切相关,HIS能为此提供的研究和实施的平台,HIS能够极大便利的实现临床路径。临床路径的开展符合卫生部倡导的“低收费,广覆盖”的医疗战略。

综上所述,随着国内医疗保险体制的不断完善和发展,对HIS提出了更高层次的要求。同时,我们呼吁有关部门出台政策时,应与多方专业人士进行沟通,综合考虑。使中国医疗保险体系与HIS建设互动发展。

 
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